Trattamento

Il trattamento dei GIST dipende dalla presentazione della malattia alla diagnosi e può essere chirurgico o medico.

Trattamento chirurgico:
In caso di malattia operabile la chirurgia rimane il trattamento di prima scelta. E' sempre auspicabile riuscire ad ottenere una chirurgia completa con margini di resezione liberi da malattia. Le tecniche chirurgiche adottate dipendono dalla sede d’insorgenza e dalle dimensioni della lesione. In caso di lesioni di piccole dimensioni e in sedi facilmente accessibili, si praticano resezioni limitate che possono anche essere effettuate per via laparoscopica, in caso di lesioni di grosse dimensioni e in sedi difficilmente raggiungibili, si praticano resezioni ampiamente demolitive. Vista la rarità delle metastasi linfonodali, la linfo-adenectomia regionale non è pratica di routine, ma deve essere effettuata solo in caso di sospetto clinico e/o radiologico.
Nei GIST ad alto rischio di recidiva vi è indicazione ad effettuare un trattamento a base di imatinib ad intento adiuvante della durata di 3 anni. Quando il rischio è intermedio la scelta deve essere valutata caso per caso e condivisa con il paziente. In caso di rottura, indipendentemente dalla classe di rischio, il trattamento adiuvante deve essere proseguito oltre i tre anni.

Trattamento medico:
Quando la malattia sia localizzata ma non operabile il trattamento iniziale deve essere medico a base di imatinib ad intento citoriduttivo, previa valutazione dell'assetto mutazionale. La durata del trattamento dovrà essere di almeno 6-12 mesi, seguito da chirurgia nel momento di massima risposta radiologica ottenuta.

In caso di malattia avanzata e metastatica l'approccio terapeutico iniziale deve essere medico. L’imatinib è approvato come prima linea standard di trattamento dei GIST avanzati. Le percentuali di risposta obiettive si aggirano intorno all’80%. Il dosaggio iniziale è pari a 400 mg al giorno (4 cp da 100mg), da assumere continuativamente sino a progressione o comparsa di intolleranzaIl trattamento è generalmente ben tollerato, gli eventi avversi riportati sono di media intensità, in particolare, edema periorbitale, nausea, diarrea, dolori muscolo-scheletrici, astenia, rash cutanei. Eventi avversi seri si sono manifestati solo nel 5% dei pazienti.
In caso di GIST con mutazione all’esone 9 di KIT è necessario intraprendere il trattamento di I linea al dosaggio doppio di 800mg/die. In caso di progressione è indicato aumentare il dosaggio a 800 mg al giorno. Dopo una risposta iniziale si assiste di solito all’insorgenza di una resistenza secondaria al trattamento con conseguente progressione di malattia. Da qui la necessità di utilizzare nuovi farmaci ad azione molecolare mirata come il sunitinib (Sutent), ad oggi approvato in seconda linea nei GIST avanzati/metastatici resistenti o intolleranti ad imatinib. Il suo meccanismo di azione si esplica attraverso la duplice inibizione di bersagli specificamente coinvolti nella patogenesi dei GIST quali KIT e PDGFRA e di bersagli coinvolti nell’angiogenesi tumorale con conseguente effetto anti-angiogenetico. Il dosaggio consigliato è di 37,5 mg al giorno in continuo assunti oralmente fino a comparsa di progressione o intolleranza.
In caso di fallimento di sunitinib, il terzo farmaco ad oggi approvato per la cura di questa patologia è il regorafenib (Stivarga) un ulteriore inibitore multitirosin-chinasico dei recettori KIT, PDGFR, VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3, RET, FGF1R, B-RAF e MAPK, che in uno studio di fase III (GRID TRIAL) ha apportato un guadagno in termini di PFS (4.8 vs 0.9 mesi, p < 0.0001) statisticamente significativo. Il dosaggio di tale farmaco è di 160mg (4 cps da 40mg), da assumere in un'unica somministrazione per 21 giorni, seguiti da una settimana di sospensione, modificabile in caso di intolleranza.
In caso di progressione, in assenza di ulteriori linee di trattamento approvate, il rechallenge di imatinib rappresenta un’opzione terapeutica valida, con un PFS di 1.8 mesi rispetto ai 0.9 mesi del gruppo in placebo e un profilo di tollerabilità del tutto accettabile.